Riservato all’Ufficio Protocollo

MARCA DA
BOLLO
€. 16,00

									Al Sig. Sindaco del Comune di Fano 											Adriano TE
									     64044  -  Fano Adriano TE

OGGETTO: Richiesta rivolta ad ottenere la autorizzazione/concessione ad occupare il suolo pubblico.

Il/la sottoscritto/a _______________________________________________ nato/a il ______________ a __________________________________________________________________________________ e residente in ________________________________________________________________________ all’indirizzo _________________________________________________________________________ telefono __________________ fax __________________ cod. fiscale ___________________________ mail/PEC __________________________________________________________________________ ;
(N.B.: barrare, tra le casistiche di seguito riportate, le sole voci inerenti la richiesta di cui alla presente)

 quale rappresentante legale della società _________________________________________________ con sede in __________________________________________________________________________ all’indirizzo _________________________________________________________________________ telefono _________________ fax _________________ partita iva ____________________________ mail/PEC __________________________________________________________________________ ; 

 quale persona fisica e,
 nell’interesse proprio;
 per conto di ____________________________________________ nato/a il ______________ a ____________________________________________________________________________ e residente in ___________________________________________________________________ all’indirizzo ___________________________________________________________________ telefono ________________ fax ________________ cod. fiscale _________________________ mail/PEC ____________________________________________________________________ ;
 incaricato/a della ditta _________________________________________________________ con sede in ____________________________________________________________________ e che effettuerà l’occupazione di cui alla presente;

a conoscenza di quanto prescritto dall’art 76 del D.P.R. 28.12.2000, n°445, sulla responsabilità penale cui può andare incontro in caso di dichiarazioni mendaci, sotto la propria responsabilità, chiede il rilascio di:

 autorizzazione temporanea ad occupare il suolo pubblico (per un periodo massimo di un anno);

 concessione permanente ad occupare il suolo pubblico (per periodo oltre l’anno e fino a tre anni);
ed, ai sensi degli artt 47, 21/1° e 38/1° e 3° del DPR n°445/2000, dichiara che l’occupazione in parola deve effettuarsi:

AI FINI DI
 trasloco/sgombero locali/carico-scarico beni e/o merci;

 potatura alberi e/o siepi;

 raccolta firme petizioni/divulgazione prodotti e/o servizi;

 realizzazione opere di natura edilizia quali _______________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ (1) ;

 ampliamento superficie esercizio di somministrazione (2) ;

 altro (specificare) ___________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ;

CON LE SEGUENTI MODALITA’
occupazione da effettuarsi in via/piazza ___________________________________________________ all’altezza di _________________________________________________________________________ mediante ____________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ e dalle dimensioni di metri lineari _____________________ per metri lineari ____________________ , per un totale di metri quadrati _____________________ ;

 per il giorno __________________ ;

 complessivamente per giorni __________________ nel periodo compreso tra il giorno __________________ ed il giorno __________________ ;

ALLEGANDO
la seguente documentazione (n.b.: per tutte le tipologie di occupazione):
•	copia proprio documento d’identità;
•	planimetria, in scala o con l’indicazione delle misure riguardanti l’occupazione e da cui possa ricavarsi, oltre la superficie occupata, l’ubicazione esatta del luogo ove s’intende effettuare l’occupazione stessa; 
•	descrizione tecnica degli strumenti utilizzati per l’occupazione;
ed, inoltre, l’ulteriore documentazione (n.b.: solo per le casistiche sopra contrassegnate da numero ed in questa sezione riportato per correlazione):
 documentazione fotografica dell’area oggetto dell’occupazione;
 copia permesso di costruire rilasciato dal Settore Tecnico comunale ovvero copia CIL/CILA/CILAS/SCIA, ai sensi del DPR 380/2001 e della L.R. 12/2005 (1);
 copia dichiarazione/autocertificazione inerente la valutazione paesaggistica (se l’occupazione viene effettuata in ambito di vincolo ambientale) (1), (2);
 dichiarazione, ai fini igienico-sanitari, circa i limiti sul numero di avventori complessivamente presenti nell’esercizio, relativamente all’aumento/mantenimento della superficie di somministrazione (2);
 altro (specificare) ________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ;

E DICHIARANDO ALTRESI’
che l’occupazione:

 interesserà solo la/e strada/e di cui sopra e, quindi, la disciplina del normale flusso del traffico, sarà effettuata a cura del soggetto richiedente, secondo le modalità dell’Ordinanza n°136/2020 mediante:
 divieto di sosta con rimozione forzata;			 senso unico alternato;
 senso unico;

 non comporta la necessita di apporre/modificare la segnaletica stradale in quanto (specificare) ______
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ;

 andrà ad interessare la circolazione stradale sulla rete viaria limitrofa all’area di occupazione e che, pertanto, provvederà ad inoltrare ulteriore richiesta volta all’emanazione di ordinanza di disciplina della circolazione; 

e di essere informato/a che:
•	l’insieme delle seguenti informazioni costituisce avviso dell’avvio del procedimento, ai sensi degli artt. 7 e 8 della legge 241/1990 e successive modifiche ed integrazioni;
•	l’istanza deve essere presentata in duplice copia all’ufficio protocollo del Comune di Fano Adriano almeno 15 (quindici) giorni prima del rilascio dell’autorizzazione/concessione; l’ufficio medesimo tratterrà l’originale con gli allegati di cui prima e rilascerà la copia munita del timbro di ricevuta; l’istanza potrà essere altresì spedita a mezzo raccomandata r.r. ovvero mail/pec;
•	la durata del procedimento è fissata in giorni 15 (quindici), dalla data di consegna/ricevimento dell’istanza, fatte salve ulteriori necessità istruttorie e che il procedimento stesso è affidato al Settore Polizia Locale. Gli atti del procedimento sono disponibili presso gli Uffici del Comando negli orari di apertura (lun., mer., ven.: 15.00-19.00 / mar., gio., sab.: 09.30-13.00);
•	qualora la presente istanza non fosse compilata correttamente in ogni sua parte e/o manchi di qualche allegato, la durata del procedimento s’intende automaticamente interrotta sino alla sua completa integrazione; in tal caso il responsabile del procedimento provvederà comunque ad inviare apposita comunicazione scritta;
•	la consegna dell’autorizzazione avverrà  preferibilmente in modalità telematica tramite e-mail pec o e-mail ordinaria. Nel caso ciò non fosse possibile, l’atto potrà essere ritirato presso l’ufficio relazioni con il pubblico (U.R.P.) posto al piano terra del palazzo comunale (tel. 086195124), trascorsi almeno quindici giorni dalla presentazione dell’istanza e, previo adempimento delle seguenti prescrizioni:
•	apposizione di ulteriore marca da bollo da €. 16,00 sul provvedimento di autorizzazione da ritirare;
•	presentazione della ricevuta del versamento quale tariffa dovuta per la predisposizione quale tariffa dell’autorizzazione che verrà calcolata dall’ufficio successivamente alla presente richiesta. 
Il ritiro del provvedimento, potrà effettuarsi anche a mezzo del servizio postale, qualora all’istanza siano allegati la marca da bollo e la ricevuta del versamento sopraindicato, oltre ad una busta preaffrancata allo scopo;
•	l’occupazione è soggetta al pagamento della relativa tassa, secondo le tariffe previste;

 _____________________________ , il ________________ ;

										    IL/LA RICHIEDENTE

										_______________________
										 (allegare copia documento d’identità)